→ חזרה
איטלמן מעבדות
פרטי המזמין
*
ח.פ. / ע.מ. / ת.ז.
*
שם המזמין (משלם הבדיקה)
*
כתובת המזמין
*
איש קשר (משרד)
*
נייד
טל' קווי
מייל
ממלא הטופס
*
שם מלא
תאריך מילוי
פלאפון ממלא הטופס
העתקי תעודות תכנון יישלחו למתכנן הפרויקט
מאשר
לא מאשר
אתר הבדיקה
*
שם הפרויקט
*
מס' גוש
*
מס' חלקה
*
מגרש
*
כתובת אתר הבדיקה
*
שם איש קשר באתר
*
נייד
*
מייל
פרטי מתכנן
שם המשרד
כתובת
שם איש קשר
טל' נייד
כתובת דוא"ל
בדיקה נדרשת — יש לסמן את סוג הבדיקה
✓
תכנון והתקנת מערכת מתזים
*
מס' מתזים
*
שטח כיסוי (מ"ר)
✓
תכנון מערכת מתזים בלבד
*
מס' מתזים
*
שטח כיסוי (מ"ר)
✓
התקנת מערכת מתזים בלבד
*
מס' מתזים
*
שטח כיסוי (מ"ר)
*
מס' תעודת בד' תכנון
✓
התאמה למערכת מתזים קיימת
*
מס' מתזים
*
שטח כיסוי (מ"ר)
יש למסור למעבדה תכנית עדכנית (As Made) עבור האזור הנבדק, תעודת תכנון והתקנה מאושרת, ואישור תחזוקה שנתי תקף.
אפיון רשת מים
פנימי
חיצוני
פירוט המבנה הנבדק
*
סוג המבנה
בחרו סוג מבנה
מגורים
חניון
מחסני דיירים בלבד
מחסן
מפעל
אחר
פירוט "אחר"
*
מס' בניינים
*
מס' ופירוט קומות בהן קיימת מערכת
מס' כניסות
האם המבנה הינו תמ"א 38
כן
לא
האם הבדיקה כוללת:
✓
חדר משאבות (למתזים)
כמות
✓
מערכת הפעלה מוקדמת (Pre-Action)
כמות
✓
מערכת הצפה (Deluge)
כמות
אישור
*
שם ממלא הטופס
חתימה
נקה חתימה
אירעה שגיאה בשליחת הטופס. נסו שוב.
שליחת בקשה